Д-р Красимир Джинсов е ръководител на Сектор по електофизиология и кардиостимулация към Отделението по инвазивна кардиология в УМБАЛ “Свети Георги” – Пловдив и председател на Съсловно сдружение по кардиостимулация и електрофизиология в България. В края на месец май д-р Джинсов проведе обучение на кардиолози от областта на тема “Превенция на внезапната сърдечна смърт” в Медицинския симулационен тренировъчен център на МУ – Пловдив.
В днешния брой ще ви представим характерното за все по-често коментирана напоследък тема – внезапната сърдечна смърт (ВСС). Д-р Красимир Джинсов набляга най-вече на превенцията на ВСС, като ще акцентираме на един от основните методи за това, а именно имплантирането на кардиовертер дефибрилатор.
– Д-р Джинсов, да започнем с въпроса каква е точната медицинска дефиниция на внезапната сърдечна смърт?
– Това е нетравматично, неочаквано фатално събитие, настъпващо до 1 час от симптоматиката при хора с известно или не сърдечно заболяване. Ако не е имало свидетели на смъртта, тази дефиниция е валидна, когато жертвата е била в добро здраве 24 часа преди събитието. Повечето проучвания свързват дефиницията на внезапната сърдечна смърт със сърдечния арест, а не с биологичната смърт, която може да настъпи и на по-късен етап, по време на хоспитализацията заради сърдечния арест.
– Голям ли е процентът на смъртните случаи от внезапна сърдечна смърт на фона на всички починали от сърдечносъдови заболявания?
– Сърдечно-съдовите заболявания са отговорни за около 17 милиона смъртни случая всяка година в целия свят. А 25% от всички смъртни случаи от сърдечносъдови заболявания са в резултат на внезапна сърдечна смърт. Тя може да засегне както хора със сърдечносъдово заболяване, така и такива без прояви на сърдечен проблем. В 50% от случаите внезапната сърдечна смърт е първа проява на сърдечното заболяване, затова може да се изяви при привидно здрави хора.
Мъжете са по-застрашени – 6,68 на 100 000 души годишно умират внезапно, докато при жените честотата е 1,40 на 100 000. От тях оцеляват едва 5-10%, и то в развитите страни. За съжаление, около 70% от случаите на внезапна сърдечна смърт стават в дома на пациента, с преживяемост едва 3 до 6%.
Шансът за оцеляване е най-добър, ако събитието се случи на оживено публично място с ресусцитация (оказване на първа помощ), извършена от свидетел; наличие на автоматичен външен дефибрилатор; при ритъм, подходяш за дефибрилация, и бързо пристигане на спешните медици. Така или иначе ние, кардиолозите, трябва да се научим да разпознаваме пациентите, застрашени от внезапна сърдечна смърт и да вземем мерки за нейната превенция.
– Тъкмо повод да ви попитам кои са рисковите групи, или пациенти с какви индикации са най-застрашени от внезапна сърдечна смърт?
– В 80% от случаите ВСС се дължи на коронарната болест на сърцето, а в 10-15% – на кардиомиопатии. При всички тези заболявания има риск от животозастрашаваща аритмия
От пациентите, които вече са диагностицирани със сърдечен проблем, с най-голям риск са тези с ниска фракция на изтласкване, коронарна болест на сърцето и преживян миокарден инфаркт. Всъщност ниската фракция на изтласкване е най-силният от всички предиктори за обща и внезапна смърт при пациенти с хронична коронарна болест. Както и при тези с риск за внезапна сърдечна смърт с друга етиология.
На колко прегледа при кардиолог има право пациент със сърдечна недостатъчност?
По отношение на риска от ВСС, свързан с миокарден инфаркт, най-висока опасност от обща и внезапна смърт има в първите 6 месеца след инцидента. Около половината случаи на внезапна сърдечна смърт рано след миокардния инфаркт се дължат на неаритмични събития като повторен миокарден инфаркт или руптура на камерна стена. Нов пик на ВСС има след 4-ата година от острия инцидент.
Значителен брой епизоди на ВСС настъпват в предболничната фаза на острото коронарно събитие, което подчертава решаващата роля на скрининговите програми за идентификация на пациентите в риск. Честотата на камерните аритмии в болничната фаза на острото коронарно събитие е намаляла през последните десетилетия главно поради ранните реваскуларизационни стратегии и ранното въвеждане на подходящо фармакологично лечение.
– Можете ли да ни разкажете малко повече за историята на това състояние?
– Темата вълнува лекарите още от древни времена. Хипократ е казал: „Тези, които страдат от чести и тежки припадъци без никаква видима причина, умират внезапно“. Около1490 г. Да Винчи описва свити и повехнали артерии на сърцето при жертва на ВСС. За първи път дефибрилатор е използван при отворена сърдечна операция през 1947 г. от д-р Бек, за да върне към живот 14-годишно дете.
През 1952 г. е създаден първият истински портативен външен дефибрилатор с прав ток и тегло около 22 килограма. Днес вече преносимите дефибрилатори са сред най-важното оборудване на всяка линейка. В развитите страни има автоматични дефибрилатори на обществени места, достъпни при спешни ситуации.
– А какво ще разкажете за имплантируемите дефибрилатори?
– Това е предпочитана стратегия за вторична и първична профилактика на внезапната сърдечна смърт при пациенти с висок риск. Те също имат интересна история. Учителят на д-р Мировски, проф. Хелер, развива камерна тахикардия и умира внезапно по време на вечеря със семейството си през 1966 г. Мировски се замисля, че би било възможно да се имплантира дефибрилатор, който да прекъсва аритмиите, когато те се появяват. Но по това време дефибрилаторите тежат около 15 килограма и всички му казват, че това е невъзможно. Затова заминава за САЩ да търси решения.
И така на 4 февруари 1980 г. в болница „Джон Хопкинс” е поставен първият имплантируем дефибрилатор на пациент. Концепцията на Мировски за това устройство обаче среща скептицизъм и недоверие. След първата имплантация все още се приема трудно от съсловието, но през 1985 г. FDA одобрява терапията, впоследствие се реимбурсира поставянето му при строги индикации.
В началото има само малки обсервационни проучвания при групи с много висок риск от ВСС. По-голям е интересът по това време към проучванията на антиаритмични медикаменти. Отчайващите резултати от проучването CAST с антиаритмици действат като катализатор за започването на рандомизирани изследвания на имплантируеми дефибрилатори. Резултатите от първото такова проучване са публикувани 17 години след първата имплантация.
– Какво представлява кардиовертер дефибрилаторът и какви са неговите предимства пред останалите методи за превенция на внезапната сърдечна смърт?
– Кардиовертер дефибрилаторът е специално устройство, което се поставя в тялото на пациента и при възникване на животозастрашаващи аритмии изпраща електрически импулси към сърцето
Те прекъсват аритмията и така спасяват живота на човека. Имплантируемият дефибрилатор може да остане в човешкото тяло до 10 години, като през това време работи със специална батерия. След този период устройството може да се замени с ново. Относно предимствата пред останалите средства за превенция, както казах, кардиовертер дефибрилаторът е предпочитана стратегия за първична и вторична профилактика на ВСС.
6 признака, че имате сърдечна недостатъчност
Антиаритмичните медикаменти и катетърната аблация нямат доказана полза за редукция на риска от ВСС при пациенти с ниска фракция на изтласкване или наличен аритмогенен субстрат. Те се използват само за намаляване броя на шоковете при имплантиран кардиовертер дефибрилатор.
– Има ли статистика колко такива устройства се поставят у нас?
– През последните години в България се поставят около 200-300 такива устройства на година, което означава около 30-40 на 1 милион население. За сравнение, в Европа се имплантират повече от 150 на милион население, а в Германия са над 300 на един милион. Сами виждате, че ние изоставаме в имплантирането на такива устройства. А те наистина предотвратяват внезапната сърдечна смърт при високорискови пациенти.
ICD повишава преживяемостта и намалява смъртността. Много се надявам в бъдеще тази статистика да се промени. Трябва обаче да се отчитат съпътстващите заболявания и рискът от невнезапна смърт. Т.е., необходимо е балансиране на риска от ВСС срещу този от невнезапна смърт, за да се селектират тези пациенти, които ще имат най-голяма полза от устройството.
