Проф. Иво Петров: В България биологични терапии за висок холестерол се реимбурсира
В България най-висока причина за смърт държат сърдечносъдовите заболявания. Инфарктът е най-острото и най-фатално събитие от такъв произход, при което нивата на „лошия“ холестерол са от ключово значение. Умее ли българинът да се грижи за сърдечносъдовото си здраве отговаря медицинският директор на Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов Център проф. д-р Иво Петров.
Проф. Петров, защо българинът умира най-често от сърдечносъдови инциденти?
Защото са налице всички фактори, които водят до тази неблагоприятна статистика. Има няколко страни, с които си мерим първенството – Румъния, Молдова, Украйна. Най-вероятно влияят начина на живот, на хранене, но и неспазване на каквато и да било профилактика, късно откриване на потенциалните фактори, които водят до ранно откриване на атеросклероза…
Има ли държавна политика в това отношение?
За съжаление, държавата се отдръпна от стратегията, която най-много работи – превенция, отстраняване на възможните рискови фактори и навременно лечение на тези, които не са въпрос на лично поведение. Под „лично поведение“ разбираме тютюнопушене и ранното откриване на високите нива на холестерола и неговото лечение; ранното откриване на артериалната хипертония и навременното й лечение; ранното откриване на захарния диабет и неговото лечение… Това са правилните стратегиите, за да избягаме от тази статистика.
За да има ранно откриване, трябва въпросните показатели да се изследват.
Точно така, трябва да има скрининг за множество заболявания, и те са както предпоставка, като високите нива на LDL холестерола с генетична предекспозиция, така и потенциално смъртоносните, като аортната дисекация. Тези заболявания биха могли да бъдат навреме контролирани, тъй като те не могат да бъдат премахнати, защото става въпрос за генетика. А онези хора, които имат генетично нарушение, трябва да бъдат много по-строго проследявани. Затова трябва да се направи скрининг по различни показатели – лабораторни, генетични, наднормено тегло, ниво на холестерола. Това не е толкова трудно. Таргетните групи са известни на колегите от практиката, включително на общо практикуващите лекари и на амбулаторните кардиолози. Ако държавата се заинтригува, нашата гилдия спокойно може да посочи кои са тези таргетни групи.
Държавата отговаря на това с годишен профилактичен безплатен кръвен тест. Ако той покаже завишен холестерол, какво се предприема?
Трябва да има реакция.
Много често обаче хората се успокояват, че високият холестерол „им е по наследство“ или че могат да го коригират с диета.
Ако е така, това още повече акцентира върху необходимостта от профилактика. При такива пациенти трябва да има многофакторно повлияване, тоест, ясно е, че само с промяна начина на живот и с диета в огромната част от случаите не става, защото холестеролът го произвеждаме ние и много по-малко внасяме отвън. Дори и лекари смятат, че ако се премине на някаква много строга диета, проблемът може да се реши, но не напълно. Диетата не може да свали нивата на LDL с повече от 15%, което в общия случай е крайно недостатъчно.
Хората, които са с генетична предиспозиция, имат индивидуално производство на LDL-холестерол. Трябва да има структурирана помощ за тези пациенти, а не спорадична и на принципа на случайна среща между пациент и лекар. Държавата трябва да има политика, насочена към тези хора. Много си говорим за Европейски практики и финансиране и е крайно време да следваме тези практики, опосредствани от европейското финансиране. Това може, и трябва да бъде направено. Още повече Националния план за сърдечносъдовите заболявания (ССЗ), който още преди 3 години Дружеството ни придвижва, се надяваме да бъде приет и наложен за употреба на национално ниво. Явно, когато човек не се грижи сам за собственото си здраве, някой трябва да му го наложи.
Така е, защото лечението на един тежък сърдечносъдов болен са големи икономически разходи и за данъкоплатеца.
Не случайно на ниво Европейски парламент е създаден Европейски Алианс за сърдечно здраве (EACH) и имаме инициатива да се създаде подобна структура и у нас, която да обедини усилията на професионалните дружества, институциите, пациентските организации и с обща помощ да се редуцират ССЗ и да намалее смъртността. В България тези заболявания са най-големият убиец.
Холестеролът ли е единствения рисков фактор за инфаркт?
Той е най-големият, защото е градивният материал на плаката, която води до стеснение и запушване на съда. Ако един пациент има генетична предекспозиция и е пушач, това го прави абсолютно задължителен кандидат за ранно развитие на атеросклероза. При пациенти, страдащи от фамилна хиперхолестеролемия (ФХ), продължителността на живота без терапия е едва 44 години. Тези хора са изключително склонни към остри сърдечносъдови събития, каквито са инфаркта, инсулта и периферно-съдовата остра исхемия. Между тях има и такива, които са и със захарен диабет.
Това, което казахте за ранната смъртност при хората с ФХ, звучи като присъда. Може ли тази възрастова граница да бъде променена с медикаментозни средства?
Със сигурност! Ние се борим за това. Според наше проучване, включващо петте най-големи болници, 52% от пациентите с ФХ, които са имали сърдечносъдово събитие, в рамките на година преживяват повторен инцидент. Те, по принцип са податливи на поредица от сърдечносъдови инциденти и за съжаление, някои от тях фатални. Затова в практиката си рядко срещаме възрастни пациенти с ФХ. Когато имаме няколко рискови фактора при тези хора, общият риск не се сумира, а се увеличава експоненциално – умножава се по 3, 4, по 5, затова рискът от ранна смърт при тях е няколко пъти по-висок от тази в общата популация. И за да не бъдат обречени, те трябва да се лекуват комплексно.
Има ли подходящи терапии за тях?
Благодарение на биотехнологиите в последните години се създадоха антитела, имитиращи РНК молекули и др. Тези хора вече имат шанс, който само преди няколко години нямаха.
Достъпни ли са терапиите за всички нуждаещи се?
Говорим за комбинация от различни, като механизъм на действие, медикаменти и тук не мога да не кажа една много добра дума: България е една от не многото европейски страни, в които новите терапии са реимбурсирани за таргетните групи и вече имаме все повече пациенти, включени на такава терапия. Скоро ни предстои публикация на този почти 4-годишен опит, който имаме, показващ колко драстична е разликата в прогнозата между тези, които са били на старото лечение, в сравнение с пациентите, които са на новите терапии. При тях ясно се вижда с няколко пъти намаляване на сърдечносъдовите събития. Това означава, че при отговорно поведение и отговорна терапия, която се спазва и от тези, които я назначават и от приемащите я, имаме директен ефект върху прогнозата. За разлика от статините, биологичната терапияе човешко моноклонално антитяло и въздейства единствено и само на PCSK9 рецептора и на нищо друго. В допълнение профилът на безопасност се проследява и вече е добре известен.
Какви са стойностите на LDL холестерола, при които се налага медикаментозна терапия?
В общата популация при общ холестерол над 6 mmol/l и LDL над 3 mmol/l, когато тези показатели са устойчиви въпреки промяна в начина на живот и хранене. Тогава трябва да се мисли за допълнително медикаментозно лечение. Нивата, които се считат за безопасни при хора, които имат нестабилна атеросклероза и са с много висок атерогенен риск, е 1,4 mmol/l.
Тези терапии цял живот ли трябва да се приемат?
Да. За съжаление това не е настинка и не минава. Това е предразположение на конкретния организъм, което е генетично обусловено и не можем да избягаме от него за 2 – 3 месеца лечение. Най-голямата грешка е някой пациент като каже: „Толкова добре се повлиях от терапията, че ми се оправи холестерола и вече не пия никакви лекарства“. Това е ужасяващо, защото множество проучвания показват, че при спиране на терапията се получава rebound ефект – нивото на холестеролът рязко се покачва и дестабилизира атеросклерозата. Един стрес, едно препушване, един пик на кръвното налягане могат да доведат до дестабилизиране на плаката и това да доведе до остри сърдечносъдови събития.
Колко често трябва да се изследва холестерола при рискови пациенти?
При пациентите – на 3 месеца. При хората, при които няма риск от сърдечно-съдов инцидент е достатъчно 2 пъти годишно.
Статистиката сочи, че пациентите, преживели един сърдечносъдов инцидент, са изложени на много по-голям риск от втори. Защо?
Защото при тези хора атеросклерозата не е стабилна, а по-скоро дестабилизирана. Очевидно хора, които вече веднъж имат нестабилна атеросклероза, са склонни да имат повторен инцидент поради дестабилизирала се атеросклеротична плака. Над 70% от хората с периферно-съдова болест умират от миокарден инфаркт, което значи, че когато атеросклерозата е факт, тя е склонна да се дестабилизира на различно място в организма. Ето защо тези пациенти трябва да бъдат обхванати и лекувани отговорно.
А какво е стабилна атеросклероза?
Тази, която не напредва като процент стеснения и няма тромботични усложнения. При правилно лекувани хора атеросклерозата им не напредва и е стабилна, тоест процентът на стеснение не се увеличава и няма последващо развитие.
С какви изследвания може да се разбере това?
Освен лабораторните кръвни, най-достъпен се явява доплера на каротидните и периферните съдове, но също и различни образни изследвания.
Атеросклерозата болест на напредналата възраст ли е?
В общата популация, да. При хората, които нямат генетична предразположеност. С течение на времето атеросклерозата се проявява.
Тогава не се ли връщаме към първия въпрос с логичен отговор? Продължителността на живота се увеличава и това води до изменението на съдовете, и от там – респективно се създава предпоставка за сърдечносъдови инциденти и смърт.
Абсолютно правилно разсъждение. Колкото е по-застаряващо населението, толкова повече хора, засегнати от атеросклероза, ще има. А и модерното лечение на инфаркта допринася до това хората да живеят повече. Но тук искаме не да постигнем безсмъртие, а да увеличим живота на хората с риск от преждевременна смърт.
