Инсулт

Мозъчният инсулт представлява състояние, което се характеризира с нарушаване на мозъчната функция вследствие на нарушения в кръвоснабдяването на мозъка. Тези нарушения могат да се дължат на исхемия (нарушен кръвоток) или хеморагия (кръвоизлив), откъдето инсултите биват два основни вида – исхемичен и хеморагичен. Исхемията се предизвиква от тромбоза или емболия, или от хипоперфузия на мозъчната тъкан. Хеморагичният пък се дължи на кървене от кръвоносните съдове в мозъка директно в мозъчния паренхим или в субарахноидалното пространство, заобикалящо мозъчната тъкан. В резултат на това, засегнатата област от мозъка не може да функционира нормално, което може да доведе до нарушения в движенията, нарушения на говора, увреждане на зрението и други.
Основните причини за възникване на мозъчен инсулт могат да бъдат обобщени като тромбоза, емболия, мозъчна хипоперфузия, венозна тромбоза и вътремозъчен кръвоизлив. Не е изключено в някои редки слуачаи, комбинираната етиология за поява на мозъчния инфаркт. В зависимост от причините довели до развитие на заболяването, се предприемат съответните лечебни мероприятия и рехабилитационни процедури.

Тромбоза
Тромботичният инсулт се развива вследствие на тромб (кръвен съсирек), който се образува обикновено около атеросклеротични плаки. Тъй като блокирането на мозъчните артерии става постепенно, началото на симптомите при тромботичен инсулт е бавно. Самият тромб (дори да не причинява оклузия) може да доведе до емболичен инсулт, ако тромбът се разкъса. Два вида тромбоза могат да причинят мозъчен инсулт:

• Заболяване на големите мозъчни съдове, включващо общите и вътрешните каротиди, вертебралните артерии и кръгът на Уилис. Заболявания, които могат да доведат до образуване на тромб в големите съдове са атеросклероза, вазоконстрикция, дисекция на аорта, каротиди или вертебрална артерия; възпалителни заболявания на съдовата стена (артериит на Takayasu, гигантскоклетъчен артериит, васкулит), невъзпалителна васкулопатия, болест Moyamoya и фибромускулна дисплазия.
• Заболявания на малките кръвоносни съдове – клонове от кръга на Уилис, средна церебрална артерия, ствол и артерии произлизащи от дисталната част на вертрбралната артерия и базиларната артерия. Заболявания, които могат да доведат до образуване на тромби в малките кръвоносни съдове на мозъка са липохиалиноза, фибриноидна дегенерация и микроатерома.

Сърповидно-клетъчната анемия може да доведе до слепване на кръвните клети, което да запуши кръвоносния съд и също да доведе до мозъчен инсулт.

Емболия
Емболичният инсулт се характеризира с блокиране на кръвотока в някоя от мозъчните артерии от артериален ембол, който представлява пътуваща в артериалното кръвообращение частица с различен произход. Емболът най-често представлява тромб, но може да бъде съставен и от други субстанции, включително мазнини (например от костен мозък от счупена кост), въздух, ракови клетки или бактериални емболи (най-често произтичащи от инфекциозен ендокардит). Тъй като емболът произлиза от друга част на тялото, локалната терапия има само временен ефект. Поради това е необходимо, източникът на ембола да бъде идентифициран своевременно. Тъй като блокирането на кръвотока от ембол настъпва внезапно, симптомите при емболичен инсулт се изявяват с максималната си тежест още в самото начало. Освен това симптомите могат да проявят преходност, което се обяснява с частичното резорбиране на ембола и преминаването му в друга локация, по-напред в кръвообращението.

Емболите най-често произтичат от сърцето (особено при предсърдно мъждене), но могат и да произлизат от всяка една част на артериалното дърво. При парадоксален емболизъм, тромбоза на дълбоките вени може да емболизира и да премине през дефект на междупредсърдната и междукамерна преграда на сърцето към мозъчното кръвообращение.

Сърдечните причини за емболизъм могат да бъдат разделени като такива с висок риск от емболизъм и нисък риск от емболизъм:

• висок риск – предсърдно мъждене и пароксизмално предсърдно мъждене, ревматични болести на митралната или аортната клапа, изкуствени сърдечни клапи, синдром на болния синусов възел, наскоро преживян инфаркт на миокарда, симптоматична застойна сърдечна недостатъчност с фракция на изтласкване <30, дилатативна кардиомиопатия, ендокардит Либман-Сакс, инфекциозен ендокардит, , папиларна фиброеластома, миксом в ляво предсърдие и аорто-коронарен байпас графт (АКБГ).
• нисък риск – калцификати по пръстена на митралната клапа, персистиращ форамен овале, аневризма на междупредсърдния септум, аневризма на лява камера без тромб, усложнен атером на възходящата аорта.

Мозъчна хипоперфузия
Мозъчната хипоперфузия представлява състояние, което се характеризира с понижаване на кръвния ток към всички части на тялото. Най-често това състояние се дължи на сърдечна недостатъчност, причинена от сърдечен арест или аритмии, или от понижен сърдечен дебит следствие на миокарден инфаркт, белодробен тромбемболизъм, перикардна тампонада или остра кръвозагуба.

Хипоксемията (намалено количество кислород в кръвта) може да ускори хипоперфузията. Тъй като редукцията в кръвотока обхваща цялото тяло, всички части на мозъка могат да бъдат засегнати, особено зоните, кръвоснабдявани от големите мозъчни артерии. Не е задължително кръвотокът към тези зони да бъде напълно прекъснат, но той може да е понижен до такава степен, че да настъпи мозъчно увреждане.

Венозна тромбоза
Тромбоза на церебралния венозен синус може да доведе до инсулт поради локалното повишаване на венозното налягане, което надвишава артериалното.

Вътремозъчен кръвоизлив
Вътремозъчният кръвоизлив настъпва в малките артерии или артериоли и обикновено се дължи на високо кръвно налягане, вътречерепни съдови малформации (включително кавернозен ангиом или артериовенозни малформации), мозъчна амилоидна ангиопатия или мозъчни инфаркти, при които вторично е настъпил кръвоизлив. Други потенциални причини за възникване на мозъчен кръвоизлив са травма, нарушения на кръвосъсирването, амилоидна ангиопатия, злоупотреба с наркотици (амфетамин, кокаин). Хематомът има тенденция към разширяване, докато околните тъкани не ограничат разрастването му, или докато не настъпи декомпресия чрез изпразването му във вентрикуларната система или церебро-спиналната течност. Една трета от вътрмозъчните кръвоизливи се локализират в мозъчните стомахчета, Интрацеребралната хеморагия се характеризира със смъртност от 44 процента след първите 30 дни, много повече от исхемичния инсулт или субарахноидната хеморагия.

Тих инсулт
Тихият инсулт представлява мозъчен инфаркт, при който не се наблюдава развитие на симптоми, и пациентите обикновено не разбират дори, че са прекарали инсулт. Въпреки че не причинява изява на симптоми, тихият инсулт все пак уврежда мозъка, и поставя пациентът в групата с висок риск от развитие както на транзиторна исхемична атака, така и на тежък мозъчен инсулт. По същия начин, пациенти преживели тежък мозъчен инсулт, също са изложени на риск от тихи инсулти. Тихите инсулти обикновено причиняват лезии, които могат да бъдат установени с магнитно-резонансно изследване. Смята се, че тихите инсулти настъпват около 5 пъти по-често от симптоматичните. Рискът от тих инсулт се увеличава с гофинитек, но може да засегне още млади индивиди и деца, особено тези с остра анемия.

Признаците на инсулт
Без значение дали инсултът е причинен от мозъчен кръвоизлив, или е исхемичен инсулт (исхемия), мозъкът вече не е снабден с достатъчно количество кислород.
Липсата на кръвоснабдяване на мозъка може да причини следните симптоми при инсулт:

• Нарушения на зрението, говора и трудно разбиране
• Едностранно изтръпване и парализа
• Замайване и нарушен баланс
• Силно, внезапно главоболие

Имайте предвид, че всеки от тези симптоми може да се прояви поотделно, както и в комбинация, и с различна интензивност при всеки инсулт.

Симптоми на парализа
Други могат да разпознаят инсулта по внезапната поява на хемипареза. Инсултът се появява чрез парализа на мускул или група мускули от едната страна на тялото. Обикновено засегнати са ръцете, краката или едната половина на лицето. Увисналият ъгъл на устата е често срещан признак на инсулт.

Глухотата също е възможна. Възможно е да не може да се усети докосване на определени части от тялото след инсулт. Това съответства на странното усещане за изтръпнал крайник и често се появява в ръцете, или лицето.

• Замаяност и загуба на баланс
• Неочакваното замайване е друг характерен знак за инсулт. То може да се усети по различни начини като
• Световъртеж (въртене на въртележка)
• Люлеене (плаване на кораб) или
• Усещане при возене на асансьор.
• Замайването често е придружено от несигурна походка и проблеми с координацията.
• Силно главоболие

Липсата на кръвоснабдяване в мозъка може да причини и силно главоболие. Симптомите са подобни на тези на мигрената. Главоболието, свързано с инсулт, обаче се появява много внезапно. Често се свързва с други симптоми като гадене или повръщане.

Кои са рисковите фактори при инсулт?

Всеки един човек може да пострада от мозъчен инсулт независимо от възраст, пол или раса. Шансовете за това, обаче нарастват, когато даден човек има някои рискови фактори. Добрата новина е, че близо 80 процента от инсултите могат да бъдат предотвратени.
Съществуват 2 вида рискови фактори за мозъчен инфаркт – контролируеми и неконтролируеми. Контролируемите рискови фактори обикновено се разделят в 2 категории – рискови фактори, свързани с начина на живот и рискови фактори, свързани със заболявания. Рисковите фактори, свързани с начина на живот могат да бъдат променени, а рисковите фактори, свързани със заболявания могат да бъдат излекувани.
Към контролируемите рискови фактори спадат артериална хипертония, предсърдно мъждене, високи нива на холестерол в кръвта, захарен диабет, атеросклероза, тютюнопушене, консумация на алкохол, намалена физическа активност, затлъстяване.

Неконтролируемите рискови фактори включват напреднала възраст (над 55 години), мъжки пол, принадлежност към негроидната раса, анамнеза за инсулт или транзиторна исхемична атака в семейството и други.

Артериална хипертония
Високото кръвно налягане според СЗО (световна здравна организация) се дефинира като трайно покачване на кръвното налягане над 140 mmHg за систола и над 90 mmHg за диастола. Високото кръвно налягане принуждава сърцето да изпомпва кръвта към различните части на тялото с повече усилия. Това може да доведе до отслабване на кръвоносните съдове и увреждане на жизнено важни органи, като мозъка. Ако артериалната хипертония не се лекува навреме може да бъде предразполагащ фактор за развитие на мозъчен инсулт.

Пациентите с високо кръвно налягане имат 1,5 пъти по-висок риск от развитие на инсулт, в сравнение с индивидите, които оптимално кръвно налягане. Увреждането на съдовата стена при хипертония се обяснява с ненужния прекомерен стрес върху стените на кръвоносните съдове, което води до тяхното задебеляване и увреждане. Контролът на кръвното налягане и поддържането му в оптимални граници представлява превантивен механизъм за редукция заболеваемостта от мозъчен инфаркт. Лечението на артериалната хипертония може да стане с диета, физическа активност, лекарства или комбинирането на всичките три метода.

Предсърдно мъждене
Предсърдното мъждене представлява главен рисков фактор за инсулт, който води до 5 пъти по-голяма вероятност за възникване на мозъчен инфаркт в сравнение с останалата част от населението. Около 15% от всички пациенти с инсулт имат и предсърдно мъждене. На пациентите, на които е поставена диагноза предсърдно мъждене вече са направили първата крачка към превенция на инсулта. За съжаление много индивиди имат предсърдно мъждене, без да имат понятие за това. Три от четири случая на инсулт, свързан с предсърдно мъждене, могат да бъдат предотвратени, ако диагнозата е поставена своевременно.

Предсърдното мъждене представлява вид аритмия. Изразява се в много бързото съкращение (350-450 пъти в минута) на предсърдията на сърцето – мъждене. Предсърдното мъждене повишава риска от инсулт, тъй като се създават условия за застой на кръвта във фибрилиращите предсърдия. Това от своя страна е предпоставка за тромбообразуване и образувалият се тромб може лесно през кръвотока да достигне мозъчните съдове и да предизвика инсулт.

Високи нива на холестерол в кръвта (дислипидемия)
Холестеролът представлява липид (мазнина), който циркулира в кръвообращение и се среща във всички клетки на тялото. Тялото ни се нуждае от холестерол за изграждането на клетъчни мембрани, някои хормони и витамини. Холестеролът се среща и в някои хранителни продукти, като яйца, месо и други. Тъй като холестеролът не може да се разгради от само себе си в кръвообращението, той се пренася от клетките и към клетките от специални частици, наречени липопротеини.

Липопротеините биват няколко вида като двата от тях са с най-голямо диагностично значение – липопротеини с малка плътност (LDL) и липопротеини с висока плътност (HDL). LDL е наричан още „лош“ холестерол. Той може да предизвика образуването на плаки по кръвоносните съдове, което да доведе до тяхното стесняване. Скорошни проучвания показват, че високи нива на LDL и триглицеридите повишават риска от исхемичен инсулт. Плаките могат да увеличат и риска от възникване на транзиторни исхемични атаки. Вторият основен тип холестерол, холестеролът с висока плътност (HDL), често е наричан „добър“ холестерол. Високите нива на HDL могат да понижат риска от инсулт.

Захарен диабет
Пациентите, страдащи от захарен диабет са с 4 пъти по-висок риск от развитие на инсулт, в сравнение с индивиди, нестрадащи от това заболяване. Захарният диабет представлява заболяване, което се характеризира с високи нива на кръвната захар (глюкоза), поради невъзможността последната да бъде усвоена от клетките и използвана като клетъчно гориво.

Съществуват два основни типа диабет – тип 1 (инсулинозависим) и тип 2 (неинсулинозависим). Захарен диабет тип 1 обикновено започва в детството и се характеризира с неспособността на тялото да произвежда достатъчно инсулин. Инсулинът е хормонът, който тялото използва за преобразуването на глюкозата в източник на енергия за клетките. Захарен диабет тип 2 е по-често срещан. При този вид диабет, тялото все още може да произвежда инсулин, но тъканите развиват инсулинова резистентност и нивата на кръвната захар се покачват над нормалните. Обикновено заболяването се манифестира в зряла възраст, но може откриването му да се забави, тъй като симптомите на заболяването (често уриниране, жажда, прекомерно чувство за глад, загуба на тегло, умора, раздразнителност) изглеждат безобидни и пациентите дълго време не търсят лекарска помощ.

Атеросклероза
Атеросклерозата е състояние, което се характеризира с прогресивното изграждане на плаки – мастни отлагания и клетки – в артериалните стени. Това причинява задебеляване на стената и може да доведе до нарушено кръвоснабдяване на мозъка и други части на тялото.

Атеросклерозата излага пациентите на повишен риск от мозъчен инфаркт или преходни нарушения на мозъчното кръвообращение. Атеросклерозата е заболяване, което по принцип протича без явно изявени симптоми. Провеждане на профилактични прегледи и зследвания може да спомогне за ранното откриване на заболяването и профилактика на мозънчия инфаркт.

Тютюнопушене
Тютюнопушенето увеличава риска двукратно риска от инсулт в сравнение с непушачите. То води до понижение на количеството кислород в кръвта, поради което е необходимо повишено натоварване на сърцето, за да се осигури адекватна доставка на кислород до тъканите. Освен това, тютюнопушенето спомага за натрупването на отлагания по стената на кръвоносните съдове, което намалява мозъчния кръвоток и може да доведе до поява на инсулт. Добрата новина е, че рискът от инсулт може да бъде понижен значително след прекратяване на тютюнопушенето.

Консумация на алкохол
Все още не е напълно изяснено каква е връзката между консумацията на алкохол и увеличения риск от инсулт. В някои проучвания, прекомерната употреба на алкохол не показа връзка със заболяване от инсулт. Например, консумацията на повече от 2 питиета дневно увеличава риска от инсулт с 50%.

Същевременно други проучвания показват, че консумацията на една алкохолна напитка дневно, може да понижи риска от инсулт. Въпреки че, умерена консумация на алкохол се дефинира като прием на 1-2 алкохолни питиета дневно, голяма част от медицинските специалисти са съгласни със становището, че ежедневната консумация на 1-2 алкохолни питиета увеличава риска от инсулт и води до други медицински проблеми, като чернодробни заболявания, сърдечни заболявания, а вероятно и до мозъчно увреждане.

Затлъстяване
Затлъстяването и наднорменото тегло водят до натоварване на цялата кръвоносна система. Освен това те водят до предразположение към високи нива на холестерол, високо кръвно налягане и захарен диабет – всички те увеличават риска от мозъчен инсулт. Поддържането на здравословни килограми чрез диета, физическа активност и други медицински похвати играе важна роля за превенция на инсулта.

Повишената физическа активност може да спомогне за понижаването риска от инсулт. Скорошни проучвания показват, че хора, които се упражняват 5 или повече пъти седмично имат понижен риск от инсулт. Спазването на нискокалорична диета, диета бедна на сатурирани и транс- мазнини и холестерол спомага за контролирането на затлъстяването и дислипидемията, което от своя страна понижава риска от инсулт. Диета богата на готварска сол води до по-високи стойности на кръвното налягане.

Здравословната диета трябва да включва поне 5 порции плодове и зеленчуци дневно. Консумацията на такова количество зеленчуци и плодове води до понижаване риска от инсулт с 30%. Особено полезни са цитрусовите плодове и зеленчуци като броколи. С напредването на възрастта, способността на тялото да абсорбира витамин В12 се понижава. Това може да причини различни здравословни проблеми, включително повишен риск от сърдечни заболявания и инсулт.

Фибромускулна дисплазия
Фибромускулната дисплазия е заболяване, което се характеризира с неправилното развитие на някои от артериите в тялото. Настъпва разрастване на фиброзна тъкан в стената на артериите, което води до тяхното стесняване. Вследствие на това, кръвотокът през мозъчните артерии намалява и може да се стигне до инсулт. В повечето случаи (75% от пациентите), фибромускулната дисплазия засяга артериите, които кръвоснабдяват бъбреците (бъбречните артерии). В някои случаи може да засегне каротидните артерии, които участват в кръвоснабдяването на мозъка, или артерии на крайниците, корема и други.